Ārstēšanas metodes un paraugprakse

Parasti, ārstējot pacientus no blakusslimībām, rodas daudzas problēmas, un šāda veida ārstēšana ļoti daudz prasa no personāla un bieži vien ir bez rezultātiem. Pacientus bieži vien ir grūti kontrolēt to graujošās un antisociālās uzvedības dēļ, jo īpaši šāda uzvedība ir pacientiem, kuriem ir “dramatiskāki” personības traucējumi, kā arī to emocionālās nestabilitātes dēļ. Pretestība ārstēšanās noteikumiem un prasībām vai to neievērošana, piemēram, tikšanās ar apmeklētājiem vai zāļu lietošana, ir plaši izplatīta, un šādas uzvedības izraisītu vilšanos pastiprina nepateicīgas personiskās attiecības. Panākumi pārsvarā ir nelieli, bet pacientu atsijāšanās līmenis ir augsts, kas ārstēšanu padara laikietilpīgu un dārgu, kā arī nepievilcīgu darbiniekiem, kuriem bieži jāsaskaras ar nepacietību, apspiestu agresiju un “pārdegšanas” simptomiem. Pārraudzības procedūru un pēcaprūpes trūkums veicina pacientu atkalatgriešanās gadījumu skaita palielināšanos, un gan garīgi, gan narkotisku vielu lietošanas izraisīti traucējumi bieži kļūst hroniski. No otras puses, pacientiem bieži ir bijuši daudzi nepatīkami konflikti ar atbalsta dienestiem un tādēļ viņi nelabprāt vēlas ārstēties.

Lai gan situācija ir sarežģīta, speciālisti pastāvīgi mēģina rast un attīstīt efektīvākas pieejas. Regulāras starpnozaru apspriedes par gadījumiem un intensīva sadarbība varētu kompensēt personāla savstarpējo izpratnes trūkumu. Šādi centieni ikvienam iesaistītajam nodrošina detalizētāku informāciju par pacientiem un veicina aprūpes paraugprakses vai stratēģiju attīstību. Ārstēšanas kvalitāte ir vissvarīgākais faktors pozitīvu rezultātu sasniegšanā.

Tāpat kā vairākās ar narkotikām saistītās jomās, arī blakusslimību jomā dokumentācija, novērtēšana un izpēte ir nožēlojami zemā līmenī. Nav skaidra zinātniska pamatojuma attiecībā uz to, kāda veida ārstēšanai ir vislabākie rezultāti. Cochrane Collaboration speciālisti ir pārskatījuši psihosociālās ārstēšanas programmas (Ley et al., 2003). Pārskata materiāls bija ierobežots – seši pētījumi, no kuriem četri bija nelieli, un visi projekti pārsvarā bija zemas kvalitātes gan projekta, gan paziņojumu sniegšanas ziņā. Galvenais secinājums bija tāds, ka “nav skaidru pierādījumu, kas attaisnotu iespēju īstenot jebkāda veida programmu par vielu nepareizu lietošanu attiecībā uz pacientiem, kuriem ir smaga garīga slimība, ja šāda programma paredz aprūpi, kas ir pārāka par standarta aprūpi”. Tika secināts, ka “jaunu specializētu ar narkotiku nepareizu lietošanu saistītu pakalpojumu īstenošana attiecībā uz pacientiem, kuriem ir smagas garīgas slimības, jāveic vienkāršas, labi pārdomātas, kontrolētas klīniskās izpētes kontekstā”.

Veicot vērienīgu pārskatu par starptautisku alkoholisma un narkomānijas ārstēšanas izpēti, secināts, ka veikti tikai astoņi pētījumi pēc nejaušības principa par to narkomānu ārstēšanu, kuriem ir nopietni psihiski traucējumi (Jansson and Fridell, 2003). Narkomānu atsijāšanas līmenis bija ārkārtīgi augsts jau pirms ārstēšanas uzsākšanas. Veicot īstermiņa papildu pasākumus, atklājās, ka, pacientus ārstējot dzīvojamos centros, īpaši terapeitiskās kopienās, bija labāki rezultāti dzīves apstākļu un narkotiku lietošanas ziņā, bet ne psihisko simptomu ziņā.

Dažas iezīmes ir raksturīgas visām ārstēšanas situācijām. Turpmāk minētie ieteikumi ir ņemti no pārskatiem un metaanalīzes par starptautiski publicētiem pēc nejaušības principa veiktiem kontrolētiem pētījumiem par narkomānijas ārstēšanu (Berglund et al., 2003):

jāpievērš pastāvīga uzmanība narkotiku lietošanas paraduma (-u) maiņai;
jābūt augstam iejaukšanās struktūras līmenim;
iejaukšanās jāturpina pietiekami ilgi, lai būtu ietekme;
iejaukšanās jāturpina vismaz trīs mēnešus, vēlams ilgāk.

Apvienotajā Karalistē Veselības departamenta pamatnostādnēs (Veselības departaments, 2002b) un izpētes projektos, un literatūras pārskatos (piemēram, Crawford, 2001) divkārša diagnoze ir iekļauta darba kārtībā. Tomēr zinātniskais pamats pārsvarā ir Ziemeļamerikas pieredze, un mazāk nekā 10 % no Crawford rezumējumiem ir veikti, pamatojoties uz pētījumiem Apvienotajā Karalistē.

Saskaņā ar Nīderlandē veiktu pārskatu par starptautiskiem pētījumiem iespējami efektīvs lietu pārvaldības modelis ir uzstājīga kopienas ārstēšana, kas ietver strukturālus (lietu skaits, kopīgs darbs, sadarbība ar citiem veselības aprūpes speciālistiem), organizatoriskus (precīzi formulēti iekļaušanas kritēriji, ierobežota jaunu pacientu uzņemšana, 24 stundu krīzes iejaukšanās) un satura (atbalsts un aprūpe ikdienas situācijās, aktīva pieeja, bieža saziņa) aspektus (Wolf et al., 2002). Birmingenā, Apvienotajā Karalistē, uzstājīgas kopienas ārstēšanas komandas tiek apmācītas, izmantojot ar rokasgrāmatām pamatotu pieeju, kognitīvas uzvedības integrētu ārstēšanu. Komandām piedāvā pastāvīgu atbalstu, lai veiktu iejaukšanos, kā arī novērtē iejaukšanās procesu un rezultātu (Karaliskās psihiatru koledžas Vielu nepareizas lietošanas fakultātes un Pasaules psihiatru asociācijas kopīgā sanāksme, 2003. gads). Norvēģijā testē dažas integrētas komandas, kas pamatojas uz uzstājīgu kopienas ārstēšanu.

Turpmāk minētais pārskats ietver pierādījumus par paraugpraksi, par kuriem ziņojuši Reitox tīkla valstu koordinācijas centri:

papildu pētījums, kurā izpētīti 219 pacienti, kas ārstējas no opiātu atkarības Hamburgas narkomānijas ārstēšanas iestādēs, liecina, ka divu gadu laikā samazinājies heroīna un kokaīna lietošanas apjoms. Četrdesmit septiņiem procentiem pacientu bija vērojamas pozitīvas psihisko traucējumu izmaiņas (Krausz et al., 1999);
Itālijā veiktā pētījumā secināts, ka ārstēšanas rezultāti, izmantojot metadonu, nebija ievērojami atšķirīgi attiecībā uz pacientiem, kuriem ir nopietni vai nelieli psihiski simptomi, gan pacientu paturēšanas, gan heroīna lietošanas ziņā. Tomēr šķiet, ka pacientiem, kuriem ir nopietnāki psihiski traucējumi, bija vajadzīga lielāka vidējā metadona deva (Pani et al., 2003);
dialektiskā uzvedības terapija (130) ir ārstēšanas metode, kas šķiet īpaši piemērota sievietēm – narkotiku lietotājām, kurām ir nopietni robežlīnijas personības traucējumi un/vai tieksme uz pašnāvību. Tomēr pierādījumi pieejami tikai par dažiem pētījumiem. Nīderlandes kontrolētā dialektiskās uzvedības terapijas izpētē secināts, ka gan eksperimentālās, gan “parastās ārstēšanas” grupās bija vērojami pozitīvi rezultāti, jo mazinājās pašiznīcinošas uzvedības tendences. Eksperimentālajā grupā bija vērojams ievērojami lielāks alkohola patēriņa samazinājums, taču attiecībā uz narkotiku lietošanu nekonstatēja nekādas izmaiņas (Van den Bosch et al., 2001);
Zviedrijā veiktā pētījumā par narkotiku lietošanas atsākšanu saskaņā ar ASI aptauju visā ārstēšanas periodā atklājās, ka divus gadus pēc ilgas ārstēšanās 46 % no izrakstītajiem pacientiem nebija lietojuši narkotikas. Pacienti, kuriem bija divkārša diagnoze, bija nopietnākas problēmas saskaņā ar ASI nekā pacientiem, kuriem nebija psihozes. Kopumā bija vērojamas nelielas personības un simptomu izmaiņas, taču vairāku pacientu uzraudzības laikā viņu dzīves kvalitāte bija augstākā līmenī un dzīvesveids bija stabilāks (Jonsson, 2001);
Apvienotajā Karalistē Barrowclough et al. (2001) secināja, ka motivējošas intervēšanas, kognitīvas uzvedības terapijas un ģimenes intervences pasākumu apvienojums veicināja to pacientu veselības stāvokļa uzlabojumus, kuriem bija šizofrēnija un narkotiku nepareizas lietošanas izraisīti traucējumi;
pārskatā par Norvēģijā veiktiem pētījumiem saistībā ar to pacientu ārstēšanu, kuri slimoja ar blakusslimībām, tika secināts, ka agresīvu, impulsīvu uzvedību vissekmīgāk varēja novērst, izmantojot konfrontējošu, strukturētu grupu terapiju vienlaicīgi ar ģimenes terapiju. Pacientus, kuri slimo ar depresiju vai trauksmi, vislabvēlīgāk ietekmē individuāla psihoterapija un atbalsta grupas terapija (Vaglum, 1996).

(130) Dialektiskā uzvedības terapija (DBT) ir vairāku izziņas un uzvedības terapijas stratēģiju piemērošana robežlīnijas personības traucējumu izraisītām problēmām (BPD), ieskaitot uz pašnāvību tendētu uzvedību.