Ravimeetodid ja head ravikogemused

Kaasnevate haigustega patsientide ravile on iseloomulikud mitmed probleemid ja see on töötajaskonnale äärmiselt kõrgeid nõudmisi esitav ja sageli rahuldust mittepakkuv töö. Patsientidega on sageli raske toime tulla nende häiritud ja agressiivse sotsiaalse käitumise, seda eriti just raskemate isiksusehäiretega patsientide puhul, ning nende emotsionaalse ebastabiilsuse tõttu. Vastupanu või allumatus ravieeskirjadele ja nõuetele, nt kokkulepitud kohtumistele ilmumata jätmine või ravimite võtmata jätmine on tavaline nähtus ja sellest tulenevat pettumust suurendab asjaolu, et ka suhe patsiendiga on rahuldust mittepakkuv. Edu on üldiselt vähe ja ravi katkestanute arv on kõrge, mis muudab ravi aeganõudvaks ja kalliks ja samal ajal ka töötajaskonnale pettumust valmistavaks, kes mitte just üllatuslikult kogevad sageli kannatamatuse, allasurutud vaenulikkuse ja läbipõlemise sümptomeid. Puudujäägid järelravis ja ravijärgses hoolduses põhjustavad kõrge relapsimäära ning nii vaimse tervise häired kui uimastitega seotud probleemid muutuvad krooniliseks. Teisest küljest on klientidel olnud tugiteenustega seoses mitmeid negatiivseid kogemusi ja ravi võib seetõttu muutuda neile vastumeelseks.

Vaatamata sellele keerulisele situatsioonile tegelevad asjatundjad kogu aeg tõhusamate lähenemisviiside uurimise ja arendamisega. Regulaarsed, interdistsiplinaarsed haigusjuhtumite läbiarutamised ja intensiivne koostöö võivad töötajaskonna vahelisi arusaamatusi vähendada ja nende tööd parandada. Sellised pingutused annavad kõikidele asjaosalistele klientidest põhjalikuma ülevaate ja aitavad arendada parimat ravipraktikat või hooldusstrateegiaid. Ravikvaliteet on positiivsete tulemuste saamiseks kõige olulisem tegur.

Nagu nii mõneski uimastitega seotud valdkonnas, on dokumenteerimine, hindamine ja uurimistöö kaasneva haigestumuse ravimise vallas kahetsusväärselt kesine. Tõendusmaterjal selle kohta, milline ravimeetod on kõige efektiivsem, ei ole kaugeltki selgepiiriline. Organisatsioon Cochrane Collaboration uuris psühhosotsiaalseid raviprogramme (Ley jt, 2003). Uurimismaterjal oli piiratud: kuus uurimust, millest neli olid väikesed ning kõik kuus olid ülesehituse ja aruandluse seisukohast suhteliselt nõrga tasemega. Peamine tulemus oli, et „puudub selge tõendusmaterjal, mis toetaks ükskõik millise uimastiraviprogrammi eeliseid tüüpravi ees patsientide puhul, kellel on tõsiseid psüühilisi haigusi“. Sellest uurimusest järeldati, et „raskete psüühiliste häiretega klientide puhul peab uute spetsiaalsete uimastiraviteenuste rakendamine toimuma lihtsate, hästi läbimõeldud ja kontrollitud kliiniliste katsetuste kaudu“.

Rahvusvaheliste alkoholi- ja uimastiraviuuringute laiahaardelises ülevaates leiti vaid kaheksa randomiseeritud uurimust raske vaimse häirega uimastisõltlaste kohta (Jansson ja Fridell, 2003). Väljalangevus oli väga kõrge juba enne ravi alustamist. Veidi aega hiljem tehtud järelküsitlus näitas, et institutsionaalne ravi, eriti just ravikommuunides, andis paremaid tulemusi elamistingimuste ja uimastitarbimise seisukohast, kuid mitte psühhiaatriliste sümptomite mõttes.

Mõned tunnusjooned on olulised kõikide ravisituatsioonide puhul. Allpool toodud soovitused on võetud ülevaadetest ja meta-analüüsidest rahvusvaheliselt avaldatud randomiseeritud kontrollitud uimastiraviuurimuste kohta (Berglund jt, 2003):

Uimastitarbimise harjumus(t)e muutmisele tuleb pöörata pidevat tähelepanu.
Sekkumised peavad olema struktureeritud.
Sekkumised peavad olema piisavalt pikaajalised selleks, et neil oleks mõju.
Sekkumine peaks kestma vähemalt kolm kuud, soovitatavalt aga kauem.

Ühendkuningriigi tervishoiuministeeriumi juhistes (Tervishoiuministeerium, 2002b) ja uurimusprojektides ja kirjanduse ülevaadetes (nt Crawford, 2001) on hakatud topeltdiagnoosi küsimusele omistama suuremat tähtsust. Tõendusmaterjal pärineb peamiselt Põhja-Ameerikast, vähem kui 10% Crawfordi andmetest on võetud Ühendkuningriigi uurimustest.

Hollandi ülevaate kohaselt rahvusvaheliste uurimuste kohta on potentsiaalselt tõhusaks juhtumikorralduse mudeliks „järjekindel ühiskondlik ravi“, mis hõlmab struktuurilisi (juhtumite hulk, meeskonnatöö, koostöö teiste tervishoiustöötajatega), organisatoorseid (selgesõnalised kaasamiskriteeriumid, uute klientide limiteeritud ravilevõtt, ööpäevane kriisiabi) ja sisulisi (igapäevastes olukordades pakutav tugi ja hooldus, aktiivne lähenemine, sagedased kontaktid) aspekte (Wolf jt, 2002). Ühendkuningriigis, Birminghamis saavad järjekindla ühiskondliku ravi teostusmeeskonnad väljaõpet, kuidas kasutada käsiraamatul põhinevat lähenemist, kognitiiv-käitumuslikku integreeritud teraapiat. Teostusmeeskonnad saavad jätkuvat tuge raviteenuse osutamisel klientidele ning neid hinnatakse nii tegevuse kui tulemuse järgi (Kuningliku Psühhiaatriakolledži uimastite kuritarvitamise alase ravi õppetooli ja Maailma Psühhiaatriaassotsiatsiooni ühiskoosolek, 2003). Norras katsetatakse mõnda järjekindla ühiskondliku ravi põhimõtetel töötavat integreeritud meeskonda.

Alljärgnev ülevaade sisaldab tõendeid heade ravikogemuste kohta, vastavalt Narkootikumide ja Narkomaania Euroopa teabevõrgu riikide teabekeskuste aruannetele:

Hamburgi uimastiraviasutuses viidi läbi jätku-uurimus 219 raviloleva opiaadisõltlase hulgas, mis näitas heroiini ja kokaiini tarbimise vähenemist kaheaastase perioodi jooksul. 47% puhul oli positiivseid muutusi seoses vaimse tervise häiretega (Krausz jt, 1999).
Üks Itaalia uurimus leidis, et metadooni säilitusravi tulemused ei olnud raskete või kergemate psühhiaatriliste sümptomitega patsientide hulgas märkimisväärselt erinevad, ei ravi katkestamise ega heroiini tarbimise mõttes. Siiski paistab, et raskemate vaimse tervise häiretega kliendid vajasid keskmiselt suuremaid metadooniannuseid (Pani jt, 2003).
Dialektiline käitumisteraapia (130) on ravivõimalus, mis paistab olevat just eriti sobilik uimastisõltuvuse probleemidega naiste puhul, kellel on lisaks raske piirialane isiksushäire ja/või kalduvus enesetapule. Tuleb siiski tõdeda, et tõendusmaterjali on vaid mõne uurimuse jagu. Hollandi teadlaste juhitud dialektilise käitumisteraapia eksperimendi käigus selgus, et nii katserühmas kui tavalises ravirühmas olid tulemused positiivsed ja mõlemas vähenes ennasthävitav käitumine. Katserühmas vähenes alkoholitarbimine märgatavalt rohkem, samas aga ei olnud uimastitarbimise osas märkimisväärseid erinevusi (Van den Bosch jt, 2001).
Ühe Rootsi uurimuse raames korrati raviperioodi vältel sõltuvusastme indikaatori (ASI) küsimustiku täitmist, järgides pidevalt kvaliteedi tagamise mudelit, ning saadi tulemuseks, et kaks aastat pärast ravi lõpetamist oli 46% ravilolnutest hoidunud uimastite tarbimisest. Topeltdiagnoosiga patsientide hulgas näitas sõltuvusastme indikaator (ASI) tõsisemat probleemi kui patsientide hulgas, kellel ei olnud diagnoositud psühhoosi. Üldiselt, oli väikeseid muudatusi isiksuse profiilis ja sümptomites, aga mitmete patsientide puhul oli jätku-uuringute ajaks elukvaliteet tõusnud ja situatsioon stabiilsem (Jonsson, 2001).
Ühendkuningriigis leidsid Barrwclough jt (2001), et motiveerivate vestluste, kognitiivse käitumisteraapia ja perekonna sekkumise kombineerimine aitas olulisel määral kaasa patsientide paranemisele, kellel oli nii skisofreenia kui uimastite kuritarvitamise probleem.
Norra kaasneva haigestumusega patsientide raviuurimuste ülevaade jõudis järeldusele, et parim raviviis agressiivse ja impulsiivse käitumise puhul on vastanduv, struktureeritud rühmateraapia koos pereteraapiaga. Depressiivse või ärevushäirega patsiendid saavad enam abi individuaalsest psühhoteraapiast ja toetavast rühmateraapiast (Vaglum, 1996).

(130) Dialektiline käitumisteraapia (DBT) on ulatuslik valik kognitiivseid ja käitumuslikke ravistrateegiaid, mida rakendatakse piirialaste isiksushäirete (BPD) korral, kaasa arvatud suitsiidikäitumine.