Métodos de tratamiento y mejores prácticas

El tratamiento de los pacientes con comorbilidad se caracteriza por presentar numerosos problemas, exige una gran dotación de personal y suele ser poco gratificante. A menudo resulta complicado gestionar los casos debido al comportamiento social perturbador y agresivo de los pacientes, especialmente de los que padecen el tipo más “extremo” de trastornos de la personalidad, y su inestabilidad emocional. La resistencia o el incumplimiento de las normas y los requisitos del tratamiento, por ejemplo las citas con el médico o las tomas de medicación, es común y la decepción causada se acentúa como consecuencia de unas relaciones personales insatisfactorias. El éxito suele ser reducido y las tasas de abandono elevadas, por lo que que los tratamientos sean costosos en tiempo y dinero y frustrantes para el personal involucrado, lo que se refleja en un comportamiento de impaciencia, agresión reprimida y síntomas de hastío nada sorprendentes. La falta de procedimientos de seguimiento y de asistencia postratamiento se traducen en altas tasas de recaída, y tanto los trastornos mentales como los inducidos por el consumo de sustancias llegan a ser crónicos en muchos casos. Por otro lado, los pacientes suelen tener numerosas experiencias negativas con los servicios de asistencia y, por tanto, pueden mostrarse reticentes o poco dispuestos a someterse a tratamiento.

A pesar de esta difícil situación, los profesionales investigan y desarrollan constantemente nuevos enfoques más eficaces. Una forma de suplir la falta de entendimiento mutuo entre el personal es fomentar la consulta regular e interdisciplinar de los casos e intensificar la cooperación. Estos esfuerzos permiten a las personas que participan en el tratamiento contar con información más detallada sobre los pacientes y facilitan el desarrollo de mejores prácticas o de estrategias de asistencia. La calidad del tratamiento es el factor más importante a la hora de lograr resultados positivos.

Tal como ocurre en muchos ámbitos relacionados con las drogas, la documentación, la evaluación y la investigación sobre el tratamiento de la comorbilidad es deplorable. Las pruebas científicas distan mucho de ser claras en lo que respecta al tipo de tratamiento que ofrece mejores resultados. La organización Cochrane Collaboration ha realizado un estudio sobre los programas de tratamiento psicosociales (Ley et al., 2003). El material del estudio fue limitado: seis estudios, cuatro de los cuales eran pequeños y, en general, todos de escasa calidad en lo que respecta al diseño y al procedimiento de notificación. La principal conclusión fue que no existen pruebas evidentes que respalden la primacía de algún tipo de programa de tratamiento del consumo abusivo de drogas orientado a los que sufren trastornos mentales sobre la asistencia estándar. La conclusión a la que se llegó fue que la puesta en marcha de nuevos servicios especializados dirigidos al tratamiento de la drogodependencia para los que sufren graves trastornos mentales debería inscribirse en el contexto de ensayos clínicos sencillos, bien diseñados y controlados.

Al realizar una búsqueda exhaustiva de los proyectos internacionales de investigación relacionados con el tratamiento del consumo de alcohol y drogas, sólo se encontraron ocho estudios aleatorios sobre el tratamiento de drogodependientes con trastornos psiquiátricos agudos (Jansson y Fridell, 2003). La tasa de abandono era extremadamente alta, incluso antes de comenzar el tratamiento. El seguimiento a corto plazo demostró que el tratamiento residencial, especialmente en comunidades terapéuticas, ofrecía mejores resultados en cuanto a las condiciones de vida y al consumo de sustancias, pero no en lo que respecta a los síntomas psiquiátricos.

Algunas características son relevantes en todas las situaciones de tratamiento. Las recomendaciones que se presentan a continuación se han extraído de los estudios y metanálisis de los estudios aleatorios controlados sobre el tratamiento de la drogodependencia que se han publicado a escala internacional (Berglund et al., 2003):

Los esfuerzos deberían orientarse hacia el cambio de las pautas de consumo de droga.
Las intervenciones deberían tener un alto nivel estructural.
Las intervenciones deberían prolongarse hasta obtener resultados.
La duración de la intervención debería ser de un mínimo de tres meses o, preferiblemente, más.

En el Reino Unido, las directrices del Departamento de Salud (Department of Health, 2002b), los proyectos de investigación y el examen de la literatura especializada (Crawford, 2001) han incluido como prioridad la cuestión del diagnóstico dual. Sin embargo, las pruebas científicas proceden principalmente de Norteamérica y, por lo que respecta a los resúmenes de Crawford, menos del 10 % procede de estudios realizados en el Reino Unido.

Según un análisis neerlandés de estudios internacionales, un posible modelo eficaz de gestión de casos es el tratamiento asertivo comunitario, que incluye aspectos estructurales (número de casos, trabajo en equipo, cooperación con otros profesionales de la salud), organizativos (criterios de inclusión explícitos, admisión limitada de nuevos pacientes, intervención en situaciones de crisis las 24 horas) y de contenido (apoyo y asistencia proporcionados en situaciones diarias, un enfoque activo, contactos frecuentes) (Wolf et al., 2002). En Birmingham, en el Reino Unido, los equipos encargados de los tratamientos asertivos comunitarios reciben un manual de formación sobre el tratamiento integrado del comportamiento cognitivo. Asimismo, los equipos reciben apoyo constante a la hora de realizar la intervención y se les evalúa según el proceso y los resultados (Joint Meeting of the Faculty of Substance Misuse of the Royal College of Psychiatrists and the World Psychiatric Association, 2003). En Noruega, se están probando varios equipos integrados tomando como base el tratamiento asertivo comunitario.

A continuación se exponen algunos ejemplos de las mejores prácticas notificadas por los puntos focales de la red Reitox:

Un estudio de seguimiento de 219 adictos a los opiáceos en tratamiento en los servicios de lucha contra la drogodependencia de Hamburgo reveló un descenso del consumo de heroína y cocaína en dos años. Un 47 % mostró una evolución positiva de sus trastornos psiquiátricos (Krausz et al., 1999).
Un estudio italiano demostró que los resultados del tratamiento de mantenimiento con metadona no eran tan distintos en pacientes con síntomas psiquiátricos agudos o moderados, en cuanto a la retención o al consumo de heroína. Sin embargo, parece que los pacientes con trastornos psiquiátricos agudos necesitaban dosis medias de metadona más altas (Pani et al., 2003).
La terapia de conducta dialéctica (130) es una opción de tratamiento especialmente adecuada para consumidores de drogas de sexo femenino con trastornos límite de la personalidad agudos y/o tendencias suicidas. Sin embargo, las pruebas científicas se limitan a unos pocos estudios. Un ensayo controlado de la terapia de conducta dialéctica llevado a cabo en los Países Bajos reveló que tanto el grupo experimental como el que seguía con su tratamiento habitual registraron mejoras que se reflejaban en una reducción del comportamiento autodestructivo. El grupo experimental registró reducciones más significativas del consumo de alcohol, pero no se encontraron diferencias en cuanto al consumo de drogas (Van den Bosch et al., 2001).
En un estudio sueco, la realización reiterada del cuestionario ASI (índice de gravedad de la adicción) a lo largo del período de tratamiento en el marco de un modelo sostenible de gestión de la calidad reveló que, tras un seguimiento realizado a los dos años de haber recibido el alta, el 46 % de los pacientes había mantenido la abstinencia. En relación con dicho índice, los pacientes con diagnóstico dual mostraron un perfil de problemas más agudo que el de los pacientes que no sufrían psicosis. En general, se observaron pequeños cambios en los perfiles de personalidad y en los síntomas, pero en el caso de muchos pacientes la calidad de vida era mayor y gozaban de más estabilidad en la vida en el momento del seguimiento (Jonsson, 2001).
En el Reino Unido, Barrowclough et al. (2001) demostraron que la combinación de entrevistas de motivación, terapias cognitivas del comportamiento e intervenciones familiares producía mejoras en pacientes con esquizofrenia y trastornos por consumo abusivo de sustancias.
Un análisis de los estudios sobre los tratamientos en Noruega para los pacientes con comorbilidad concluyó que la mejor forma de tratar un comportamiento agresivo e impulsivo era a través de las terapias de confrontación con grupos estructurados y las terapias familiares. Para los pacientes con depresión o ansiedad resultó más beneficioso la psicoterapia individual y la terapia de grupo de apoyo (Vaglum, 1996).

(130) La terapia de conducta dialéctica consiste en la aplicación de una amplia gama de estrategias terapéuticas cognitivas y del comportamiento a los problemas de trastorno límite de la personalidad (TLP), incluido el comportamiento suicida.