Etiología

Determinar la etiología de la comorbilidad es como saber qué fue primero, si el huevo o la gallina. Los estudios actuales sobre las relaciones causales entre los trastornos psiquiátricos y los inducidos por sustancias no son concluyentes. Los síntomas de los trastornos mentales y de los problemas de adicción interactúan y se condicionan mutuamente.

Las pruebas obtenidas en las investigaciones indican que los trastornos psiquiátricos y de la personalidad suelen presentarse antes que los trastornos inducidos por el consumo de sustancias, es decir, aumentan la susceptibilidad del individuo frente a estos problemas (Kessler et al., 2001; Bakken et al., 2003); sin embargo, los trastornos psiquiátricos también pueden verse agravados por el consumo de drogas (por ejemplo, depresión: McIntosh y Ritson, 2001) u ocurrir de forma paralela.

Asimismo, el consumo de drogas puede percibirse como un componente o un síntoma de un trastorno psiquiátrico o de personalidad y como un intento de automedicarse (Williams et al., 1990; Murray et al., 2003). El hecho de que el consumo de la sustancia alivie los síntomas de angustia fomenta el desarrollo de la adicción. Una vez que se cesa el consumo de la droga, por ejemplo mediante abstinencia o con un programa de sustitución, los síntomas pueden volver a aparecer. Las psicosis agudas inducidas por el consumo de drogas se producen particularmente en consumidores de cocaína, anfetaminas y alucinógenos y suelen disminuir relativamente rápido. Sin embargo, puede resultar muy difícil diferenciar los síntomas provocados por una intoxicación con sustancias de los episodios psicóticos no relacionados.

Krausz (1996) propone cuatro categorías de diagnóstico dual:

un diagnóstico primario de un trastorno mental, con un diagnóstico (dual) posterior de consumo abusivo de sustancias con efectos perjudiciales para la salud mental;
un diagnóstico primario de dependencia a las drogas con complicaciones psiquiátricas que conducen a una enfermedad mental;
diagnósticos concurrentes de consumo abusivo de sustancias y de trastornos psiquiátricos;
un diagnóstico dual de consumo abusivo de sustancias y de trastornos anímicos, resultado de una experiencia traumática subyacente, por ejemplo de un trastorno de estrés postraumático.

De igual modo, el Informe nacional sueco distingue entre pacientes psiquiátricos que sufren comorbilidad y pacientes drogodependientes con trastornos de la personalidad que se ven agravados por el consumo de drogas y que no siempre reciben un diagnóstico adecuado.

Morel (1999) distingue los trastornos psiquiátricos no específicos observados entre los consumidores de drogas de las complicaciones específicamente relacionadas con el consumo de drogas. Los trastornos observados con frecuencia entre los consumidores de drogas incluyen:

ansiedad y trastornos depresivos;
trastornos del sueño, resultado de la depresión, trastornos de ansiedad o psicosis;
comportamiento agresivo y violento que indica trastornos de personalidad antisociales, psicopáticos, esquizofrénicos o paranoides.

Entre los problemas específicamente vinculados al consumo de drogas se incluyen:

farmacopsicosis inducidas por drogas alucinógenas o anfetaminas;
síndromes de confusión.

Recientes estudios neuropsicológicos y neurobiológicos y la aparición de técnicas que permiten visualizar los procesos mentales han permitido formular hipótesis sobre las interacciones entre los traumas mentales y físicos, el desarrollo del cerebro, los efectos de las drogas, el estrés y el desarrollo mental. El sistema de compensación es esencial en el desarrollo de la adicción, síntoma que está relacionado con cambios estructurales y de adaptación del cerebro tanto a macro como a microniveles (Nestler, 2001).

Otras teorías vinculan algunas drogas concretas a trastornos mentales específicos, por ejemplo se ha dado por supuesto que la heroína puede reducir el estrés, aliviar el dolor y hacer desaparecer las voces amenazantes en pacientes esquizofrénicos o con esquizofrenia limítrofe (borderline); sin embargo, los pacientes con enfermedades mentales graves no consumen heroína. La cocaína puede aliviar los estados de depresión, favorecer la desinhibición del comportamiento y permitir a las personalidades narcisistas actuar con desmesura. El cannabis puede aliviar la tensión y el éxtasis puede reducir las inhibiciones sociales (Verheul, 2001; Berthel, 2003).

El Informe nacional de Irlanda de 2002 se centró en la depresión entre los consumidores de drogas, basándose en los resultados de varios estudios, y concluyó que existe una sólida relación entre el consumo problemático de drogas, en particular el consumo de opiáceos y benzodiazepinas, y unos niveles altos de depresión. Una investigación realizada en Alemania sobre la relación entre desórdenes inducidos por sustancias, depresión y suicidio concluyeron que el riesgo de suicidio es notablemente mayor en los pacientes que presentan un trastorno depresivo (Bronisch y Wittchen, 1998). Es posible que algunas personas con depresión se automediquen con opiáceos y benzodiazepinas: los pacientes que están en programas de tratamiento presentan niveles de depresión más bajos que los pacientes que recurren a los servicios de bajo umbral (Rooney et al., 1999) o que se encuentran en la fase inicial del tratamiento (McIntosh y Ritson, 2001).

Una encuesta realizada en Noruega (n = 2 359) concluyó que un alto porcentaje de consumidores de drogas ha tenido serios problemas familiares durante la infancia o juventud. El 70 % había experimentado problemas de comportamiento o de aprendizaje en la escuela, el 38 % había sido víctima de abusos en el colegio y el 21 % había recibido tratamiento psiquiátrico durante la infancia y la adolescencia (Lauritzen et al., 1997). Los consumidores de drogas de sexo femenino con comorbilidad psiquiátrica con frecuencia han sido víctimas de abusos sexuales traumáticos (véase, por ejemplo, Beutel, 1999).