Behandlungsmethoden und bewährte Verfahrensweisen

Die Behandlung von Klienten mit komorbiden Störungen ist durch zahlreiche Probleme gekennzeichnet. Für die Mitarbeiter ist dies oft eine undankbare Aufgabe mit extrem hohen Anforderungen. Der Umgang mit den Klienten erweist sich aufgrund ihres disruptiven und aggressiven sozialen Verhaltens und ihrer emotionalen Instabilität häufig als problematisch, insbesondere wenn eine schwerwiegende Persönlichkeitsstörung vorliegt. Behandlungsvorschriften und -anforderungen, beispielsweise die Einhaltung von Terminen oder die Einnahme von Medikamenten stoßen häufig auf Widerstand oder Ablehnung. Die Desillusionierung wird durch unbefriedigende persönliche Beziehungen noch vergrößert. Die Erfolgsquoten sind gewöhnlich niedrig und die Aussteigerquoten hoch, wodurch die Behandlung zeitaufwendig und kostspielig sowie frustrierend für die Mitarbeiter ist, die verständlicherweise oft ungeduldig werden, Aggressionen unterdrücken und Burn-Out-Syndrome ausweisen. Aufgrund der fehlenden Nachsorge und Beobachtung der Patienten sind die Rückfallquoten hoch, und sowohl psychische als auch Substanzstörungen nehmen einen chronischen Charakter an. Auf der anderen Seite haben Patienten häufig negative Erfahrungen mit den Unterstützungsdiensten gemacht und stehen daher einer Behandlung ablehnend gegenüber.

Trotz dieser schwierigen Situation suchen die Fachkräfte ständig nach effektiveren Ansätzen. Regelmäßige, interdisziplinäre Fallbesprechungen und intensive Zusammenarbeit könnten zur Behebung des Wissensdefizits unter den Mitarbeitern beitragen. Durch solche Maßnahmen erhalten alle Beteiligten genauere Informationen über die Klienten, und die Entwicklung von bewährten Verfahrensweisen oder Betreuungsstrategien wird erleichtert. Die Qualität der Behandlung ist ausschlaggebend, wenn positive Ergebnisse erzielt werden sollen.

Wie in vielen anderen drogenbezogenen Bereichen auch, weisen Dokumentation, Evaluierung und Forschung auf dem Gebiet der Behandlung von Komorbidität große Defizite auf. Aus dem vorhandenen Evidenzmaterial geht nicht hervor, welche Behandlungsart am erfolgversprechendsten ist. Die Cochrane Collaboration hat eine Übersicht über psychosoziale Behandlungsprogramme erstellt (Ley et al., 2003). Bei dem zur Verfügung stehenden Material handelte es sich um sechs Studien, von denen vier einen sehr geringen Umfang hatten. Was die Konzipierung und die Berichterstattung betrifft, so wiesen alle Studien eine schlechte Qualität auf. Wichtigstes Ergebnis war, dass es keinen eindeutigen Hinweis dafür gibt, dass eines der Programme zur Behandlung des Substanzmissbrauchs bei Personen mit ernsthaften psychischen Erkrankungen einen größeren Nutzen als die Standardbetreuung verspricht. Die Schlussfolgerung lautete, dass neue Dienste zur Behandlung des Substanzmissbrauchs bei Personen mit ernsthaften psychischen Erkrankungen im Rahmen von einfachen, durchdachten und kontrollierten klinischen Modellversuchen eingerichtet werden sollten.

Ein Überblick über internationale Forschungsarbeiten im Bereich Alkohol- und Drogenbehandlung ergab, dass lediglich acht randomisierte Studien zur Behandlung von Drogenabhängigen mit schwerwiegenden psychiatrischen Störungen vorliegen (Jansson und Fridell, 2003). Die Aussteigerquote war sogar schon vor Behandlungsbeginn sehr hoch. Aus kurzzeitigen Beobachtungen ging hervor, dass in der stationären Behandlung, insbesondere in therapeutischen Gemeinschaften, bessere Ergebnisse erzielt wurden, was die Lebensbedingungen und den Substanzkonsum betrifft, jedoch nicht in Bezug auf die psychiatrischen Symptome.

Einige Merkmale sind für alle Behandlungssituationen relevant. Folgende Empfehlungen wurden den Untersuchungen und Meta-Analysen von international veröffentlichten, randomisiert kontrollierten Studien zur Drogenbehandlung entnommen (Berglund et al., 2003):

Der Schwerpunkt sollte stets auf Veränderung des Suchtverhaltens liegen.
Die Maßnahmen sollten gut strukturiert sein.
Die Maßnahmen sollten so lange fortgeführt werden, bis sie Wirkung zeigen.
Die Maßnahmen sollten über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten (vorzugsweise länger) fortgeführt werden.

Im Vereinigten Königreich wird der Doppeldiagnose aufgrund der Richtlinien des Gesundheitsministeriums (Department of Health, 2002b) und der Forschungsprojekte und Literaturauswertungen (z. B. Crawford, 2001) verstärkt Priorität beigemessen. Das Evidenzmaterial stammt jedoch hauptsächlich aus Nordamerika; und weniger als 10 % der Zusammenfassungen von Crawford sind Studien des Vereinigten Königreichs entnommen.

Einer niederländischen Auswertung internationaler Studien zufolge stellt die Assertive Community Treatment ein effektives Case-Management-Modell dar, das strukturelle Aspekte (Anzahl der Fälle, Teamarbeit, Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsfachkräften), organisatorische Aspekte (explizite Einschlusskriterien, beschränkte Aufnahme neuer Klienten, Krisenbetreuung rund um die Uhr) und inhaltliche Aspekte (Unterstützung und Betreuung im Alltag, aktiver Ansatz, häufige Kontakte) umfasst (Wolf et al., 2002). In Birmingham, Vereinigtes Königreich, werden die Teams der Assertive Community Treatment mit Hilfe eines Handbuchs in der kognitiv-behavioristisch integrierten Behandlung geschult. Den Teams wird bei der Durchführung der Maßnahmen fortlaufende Unterstützung angeboten, und sie werden sowohl nach Fortschritten als auch nach Ergebnissen bewertet (Joint Meeting of the Faculty of Substance Misuse of the Royal College of Psychiatrists and the World Psychiatric Association, 2003). In Norwegen werden einige Projekte mit integrierten Teams getestet, die nach dem Modell der Assertive Community Treatment arbeiten.

Der folgende Überblick beschreibt die von den Reitox-Knotenpunkten gemeldeten bewährten Verfahrensweisen:

Eine Verlaufsstudie von 219 Opiatabhängigen, die sich in Hamburger Drogenhilfeeinrichtungen in Behandlung befanden, ergab einen Rückgang im Heroin- und Kokainkonsum im Zeitraum von zwei Jahren. Bei 47 % hatten sich die psychiatrischen Störungen zum Positiven verändert (Krausz et al., 1999).
Einer italienischen Studie zufolge wiesen die Ergebnisse der methadongestützten Behandlung bei Patienten mit schweren oder leichten psychiatrischen Symptomen sowohl in Bezug auf die Haltequoten als auch auf den Heroinkonsum keinen wesentlichen Unterschied auf. Es scheint jedoch, dass Klienten mit schwerwiegenderen psychiatrischen Störungen höhere durchschnittliche Methadondosierungen benötigen (Pani et al., 2003).
Bei der Dialektischen Verhaltenstherapie (130) handelt es sich um eine Behandlungsoption, die insbesondere für weibliche Drogenkonsumenten mit schwerwiegenden Borderline-Persönlichkeitsstörungen und/oder Suizidneigung geeignet ist. Eindeutiges Evidenzmaterial liegt allerdings nur aus wenigen Studien vor. Ein in den Niederlanden durchgeführter kontrollierter Versuch einer dialektischen Verhaltenstherapie ergab, dass sowohl bei der experimentellen als auch bei der regulären Behandlungsgruppe das selbstzerstörerische Verhalten reduziert werden konnte. In der Versuchsgruppe ging der Alkoholkonsum erheblich zurück, während beim Drogenkonsum keine Unterschiede festgestellt wurden (Van den Bosch et al., 2001).
Einer schwedischen Studie zufolge ergab der wiederholte Einsatz des ASI (Addiction Severity Index)-Fragebogens im Laufe der Behandlung im Rahmen eines nachhaltigen Qualitätsmanagement-Modells, dass zwei Jahre nach Beendigung der Behandlung 46 % aller Patienten abstinent waren. Patienten mit einer Doppeldiagnose wiesen im ASI ein umfassenderes Problemprofil auf als Patienten ohne Psychosen. Insgesamt waren geringfügige Veränderungen in den Persönlichkeitsprofilen und Symptomen zu verzeichnen, doch für viele Patienten hat sich ihre Lebensqualität verbessert und ihre Lebenssituation stabilisiert (Jonsson, 2001).
Im Vereinigten Königreich stellten Barrowclough et al. (2001) fest, dass eine Kombination aus motivierenden Gesprächen, kognitiver Verhaltenstherapie und Familienmaßnahmen bei Patienten mit Schizophrenie und Substanzmissbrauchsstörungen zu Verbesserungen führt.
Aus einer Auswertung norwegischer Behandlungsstudien über Patienten mit komorbiden Störungen ging hervor, dass aggressives, impulsives Verhalten am besten mit einer Kombination von konfrontativer, strukturierter Gruppentherapie und Familientherapie zu behandeln ist. Depressive oder ängstliche Patienten profitierten mehr von individueller Psychotherapie und unterstützender Gruppentherapie (Vaglum, 1996).

(130) Die Dialektische Verhaltenstherapie (DVT) umfasst die Anwendung eines breiten Spektrums kognitiver und verhaltenstherapeutischer Strategien bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BPS), einschließlich suizidem Verhalten.